Enfermedad bacteriana de
transmisión sexual, en contacto directo con piel o mucosa y fluido.
Los síntomas aparecen de
10-19 días que se infectó.
De los
treponemas identificados, solo cuatro causan enfermedad en el ser humano: T.
pallidum ssp pallidum (sífilis), T. pallidum ssp pertenue
(frambesia
o pian), T. pallidum ssp endemicum (bejel) y Treponema carateum (pinta). Estos
cuatro microorganismos son parásitos obligados del hombre y no se conoce un
reservorio animal
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sífilis
primaria
Poco
después del período de incubación aparece una pápula en el lugar de inoculación
que rápidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de
base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa.
Pueden
aparecer múltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos,
siendo los treponemas fácilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales
externos son los lugares más frecuentes donde aparece el chancro, seguidos del
cuello uterino, boca, área perianal, etc. Acompañando al chancro hay una
linfadenopatía regional consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio
linfático, que no es supurativo.
El
chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesión residual. La
adenopatía
persiste un poco más.
Las
espiroquetas pueden ser identificadas mediante la observación directa con campo
oscuro o por detección de antígeno por inmunofluorescencia. También puede
efectuarse el diagnóstico mediante la detección de anticuerpos. Por regla
general, éstos aparecen entre una y cuatro semanas después de la formación del
chancro.
Sífilis
secundaria
Representa
el estadio clínico más florido de la infección. Empieza entre dos y ocho 8
semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente
todavía. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos.
Las manifestaciones son muy variadas. La más frecuente es el exantema,
maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo,
persistiendo de unos días a ocho semanas. La localización en palmas y plantas sugiere
el diagnóstico.
En las
áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas
infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en
las membranas mucosas. La sintomatología constitucional consiste en febrícula,
faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta
al ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Cualquier órgano del cuerpo
puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el
riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer
hepatitis sifilítica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis,
osteitis, etc.
Sífilis
latente
Es el
período en el que hay una ausencia de manifestaciones clínicas, que no implica
una falta de progresión de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas
antitreponémicas específicas son positivas. Durante la sífilis latente puede producirse
una recaída (por lo tanto, el paciente es infeccioso) más frecuente en el
primer año, y cada recurrencia será menos florida.
La sífilis
latente tardía es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar
a cualquier órgano. Esta fase suele ser referida como neurosífilis (paresias,
tabes dorsal, sífilis meningovascular), sífilis cardiovascular (aneurisma aórtico)
o goma (infiltrados de monocitos y destrucción tisular en cualquier órgano).
Neurosífilis
En
términos generales, la neurosífilis es una superposición de alteraciones
meningovasculares parenquimatosas. El diagnóstico de la neurosífilis
asintomática se realiza en pacientes que no tienen manifestaciones clínicas
pero sí anormalidades del líquido cefalorraquídeo (LCR), como pleocitosis,
aumento de las proteínas, disminución de la glucosa o una respuesta positiva en
la prueba VDRL, con lo cual se hace necesario la punción lumbar para poder
establecerlo. La neurosífilis meningovascular se debe al desarrollo de una
endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguíneos de las
meninges,
cerebro, cordones espinales, etc., que provocará múltiples infartos. La
parenquimatosa se debe a la destrucción de las células nerviosas, sobre todo de
la corteza cerebral.
Las
manifestaciones clínicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones
psiquiátricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de
Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el daño se produce principalmente por una
desmielinización de la columna posterior, ganglios y raíces dorsales que
provocará la aparición de un cuadro clínico de ataxia, parestesias, incontinencia
fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el
signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequeña e irregular que
acomoda para la visión de cerca, pero no ante estímulos luminosos.
Goma
Es una
lesión granulomatosa, no específica, que se produce en la sífilis tardía. No es
dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier órgano pero es más frecuente en
el sistema óseo, piel y mucosas. Se produce una destrucción local, siendo muy difícil
observar espiroquetas en las preparaciones microscópicas obtenidas a partir de
estas lesiones.
Sífilis
congénita
La
infección del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es
más frecuente en los estadios precoces de la infección. La infección antes del
cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad clínica va desde el aborto tardío
al parto pretérmino, muerte neonatal, infección neonatal e infección latente.
La sífilis congénita puede ser temprana o tardía.
La temprana,
que se observa antes del segundo año de vida, puede ser fulminante. Puede
manifestarse como una infección diseminada, o por lesiones mucocutáneas,
osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectación del SNC.
La forma tardía,
con una persistencia de más de dos años, puede originar queratitis
intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par,
neurosífilis y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clínicas
son muy variables, siendo las más características la rinitis serohemorrágica,
seguida del exantema maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis,
afectación hepática, anemia, neumonía grave o hemorragia pulmonar,
glomerulonefritis, etc.
DIAGNÓSTICO
DE LABORATORIO
Detección
directa de T. pallidum
Examen en
fresco con microscopía de campo oscuro.
Es el
método de diagnóstico más rápido y directo en las fases primaria, secundaria y
congénita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el
chancro, condiloma plano y lesiones
mucosas,
ya que contienen gran cantidad de treponemas; también pueden observarse a
partir del material aspirado de los
ganglios
linfáticos. El treponema aparecerá moviéndose en espiral con una ondulación
característica sobre su punto medio. Es importante señalar que, en las lesiones
bucales o anales es difícil diferenciar T.
pallidum de otros treponemas no patógenos, por lo que la técnica de campo
oscuro no es aplicable.
Inmunofluorescencia
directa
(DFA-TP).
Consiste en la tinción con anticuerpos monoclonales o policlonales
fluorescentes
dirigidos
frente a
T.
pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con
acetona o metanol. Esta técnica es obligada para el examen de las lesiones
orales, por las razones antes señaladas.
Demostración
en tejidos
Requiere
materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una
impregnación argéntica, o bien una tinción inmunofluorescente (DFAT-TP) o
inmunoenzimática específica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal muy
específico de T. pallidum
Cultivo
de T. pallidum
El único
método útil para aislar T. pallidumes la
prueba de inoculación en el conejo (RIT). Esta técnica se considera como de
referencia para el resto de las pruebas diagnósticas de la sífilis. Por su
dificultad y peligrosidad sólo se realiza en laboratorios de referencia muy
específicos y de investigación.
Técnicas
de biología molecular
Los
métodos de amplificación de ácidos nucleicos aumentan la sensibilidad de los
métodos de detección de T. pallidum, siendo útiles en los casos en que el resto
de pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del diagnóstico de
la sífilis congénita, neurosífilis, en la sífilis primaria temprana y cuando
existe la necesidad de distinguir entre una reinfección y una infección
antigua.
Detección
indirecta de T. pallidum: pruebas serológicas
Se
detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagínicos, no específicos o no
treponémicos, y los treponémicos o específicos (IgG e IgM).
Pruebas
reagínicas o no treponémicas. Los anticuerpos reagínicos son de tipo IgG e IgM
dirigidos frente a un antígeno lipoideo que es el resultado de la interacción
de T. pallidum con los tejidos del huésped (cardiolipina-colesterol-lecitina).
El VDRL
es una prueba no treponémica normalizada en la cual el suero, previamente
inactivado a 56 ºC, se enfrenta en un portaobjetos con un antígeno de
cardiolipina-colesterol-lecitina para observar su capacidad de floculación.
Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infección en su fase
aguda y útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con
inmunidad intacta, aunque son poco específicos.
TRATAMIENTO
La
eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado
hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las
infecciones experimentales: a) que T. pallidum
se
regenerará al cabo de 18-24 h si los niveles de penicilina en sangre están por
debajo de la concentración mínima inhibitoria, b) que se necesita una
concentración de penicilina >0.03 μg/ml de penicilina para asegurar un
efecto bactericida, y c) que para curar una sífilis precoz se requiere una
concentración adecuada mantenida durante 7 días.
Durante
muchos años se ha tenido a la penicilina benzatina como el tratamiento de
elección, excepto en el caso de una invasión del LCR (se han aislado treponemas
en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la
espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sífilis con una
combinación antibiótica o un régimen prolongado asegura que esta secuela, la
más importante de la sífilis, no ocurrirá. Esto es especialmente importante en
los pacientes inmunodeprimidos.
Sífilis
temprana (primaria, secundaria)
Penicilina
G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.
Doxiciclina,
100 mg oral, 21 d.
Otros:
amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procaína + probenecid.
En los
alérgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.
Sífilis
tardía y neurosífilis
Penicilina
G sódica .
Otros:
amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procaína +
probenecid.
En los
alérgicos a la penicilina se recomienda la desensibilización y el tratamiento
con penicilina y, como alternativa,
el
cloranfenicol.
Sífilis
en el embarazo
Las
gestantes deberían recibir tratamiento adecuado al estadio de la sífilis. Es de
elección la penicilina, incluso en los alérgicos, donde es necesaria la
desensibilización, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se
recomiendan explícitamente.
Sífilis
congénita
Se
recomienda efectuar el tratamiento en aquellos niños nacidos de madres no
tratadas correctamente, y es de elección la penicilina G sódica o la penicilina
G procaína.
Sífilis
en los inmunodeprimidos
Estos pacientes
deben ser tratados siguiendo el mismo esquema que para la neurosífilis.
Infección
persistente
Hay
pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas
reagínicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos
pacientes quedan treponemas en lugares en los que se alcanzan con dificultad
niveles adecuados de antibiótico: cámara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.
Referencias
López Hontangas J L. Frasquet Artes J. Sifílis: una revisión
actual. CCS. Disponible en:
