ANGINA DE LUDWING

La angina de Ludwig constituye la infección de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que más causa compromiso de la vía aérea debido a su progresión rápida y silenciosa.

Esta infección se caracteriza por una celulitis rápidamente progresiva con afectación de los tejidos blandos del piso de la boca, con compromiso sublingual y del espacio submentoniano sin compromiso de ganglios linfáticos, que se localiza en el espacio submandibular. Anatómicamente este espacio se divide en un compartimiento sublingual y otro submilohiodeo gracias al musculo milohioideo; este espacio tiene un límite inferior dado por el hueso hioides y el musculo digástrico que puede restringir parcialmente la diseminación hacia mediastino y planos profundos del cuello en estadíos iniciales. Sin embargo la anatomía del cuello hace que los límites no sean estrictos e imposibles de franquear por lo que siempre está la posibilidad de diseminación llevando a complicaciones catastróficas como mediastinitis o compromiso de la vía aérea.

Espacios aponeuroticos primarios y secundarios.

Espacios submentonianos: vientres anteriores del digastrico entre milohioideo y piel.

Espacio submandibular: entre músculo milohioideo y piel.

Espacio sublingual: mucosa oral y músculo milohioideo.

Manifestaciones

-          Induración de zona afectada

-          Limites claros en tejidos comprometidos y sanos

-          Piso de boca elevado

-          Lengua elevada y profunda

-          Boca abierta

-          Sensibiidad o dolor a palpación

-          Hipertemia

La angina de Ludwig se distingue por una celulitis rápidamente progresiva  localizada en el espacio submandibular, que afecta las áreas sublingual y submentoniana y los tejidos blandos del piso de la boca, sin involucrar los ganglios linfáticos.

El examen clínico es de extrema importancia, debido a que en la gran mayoría de casos el diagnóstico es alcanzado basándose en los hallazgos clínicos, para ello debemos seguir los criterios diagnósticos reportados en la literatura como son: celulitis submandibular con proceso gangrenoso y exudado serosanguinolento, que compromete los espacios submandibular, submentoniano y sublingual bilateralmente, pudiendo presentar trismus mandibular, limitación de la apertura  bucal, elevación de la lengua, disfagia y odinofagia.

Además las personas afectadas muestran una respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta con fiebre, taquicardia y taquipnea; así como protrusión de la lengua con elevación del piso de boca e induración blanda a la palpación y dolor cervical anterior.

Se sospecha compromiso del espacio submandibular y la vía aérea, cuando el paciente toma la posición de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, tiene disfonía, estridor, taquipnea, utiliza los músculos accesorios y maneja mal las secreciones.

Como medio auxiliar de diagnóstico y para guiar un drenaje quirúrgico, se deben solicitar exámenes imagenológicos para valorar las estructuras comprometidas. Se puede solicitar radiografías anteroposteriores de perfil de tórax para buscar evidencias de mayores alteraciones. Esta radiografía puede mostrar el ensanchamiento del espacio mediastínico y la existencia de aire a este nivel. Cuando la infección alcanza el mediastino el paciente presenta dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva. También puede presentar edema y crepitación en el tórax superior. En dichos casos el estado general estará claramente alterado por fiebre elevada, escalofríos y postración extrema. La radiografía lateral de cuello es útil para observar un desplazamiento de la pared posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre.

Una tomografía computarizada es importante porque puede facilitar hallazgos como celulitis en los tejidos blandos de los espacios submandibular y sublingual,

colecciones fluidas y formación de abscesos; y además facilita la identificación

del compromiso de los espacios latero faríngeos, retrofaríngeos y mediastino, y la visualización de deformidades o dislocamiento de las vías aéreas

 TRATAMIENTO

-          Vía aérea

-          Antibiótico

-          Drenaje Quirurgico

VIA AEREA

El compromiso de la vía aérea se puede presentar hasta en un tercio de los pacientes, y el manejo se debe realizar en aquellos que demuestren edema submandibular con elevación y protrusión de la lengua, estridor, dificultad en el manejo de secreciones, ansiedad y cianosis.

Para mantener la vía aérea se puede aplicar un fármaco como la dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días, o cuando no es suficiente utilizar un método más invasivo como la

intubación nasotraqueal con visión de fibra óptica.

El edema del piso de boca y el trismus generalmente producen dificultades para la intubación, en esos casos se pueden realizar una traqueotomía o cricotiroidectomía. La intubación debe realizarse sin narcóticos, los cuales pueden exacerbar la dificultad

respiratoria.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Para elegir adecuadamente el tratamiento antibiótico debemos conocer a las bacterias más predominantes en la angina de Ludwig. Las bacterias anaerobias más aisladas son

Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococos spp; y las bacterias aerobias son Estreptococos del grupo A, Estreptococos viridans, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.

Para el tratamiento antibiótico de la angina de Ludwig la mayoría de autores recomiendan:

Adultos: Penicilina G 4 a 30 millones de UI al día por vía IV divididas cada 4 o 6 horas o por infusión intravenosa continua; asociada a Metronidazol 1 g de carga seguido de 500mg cada 6 horas por vía IV, aunque otros autores recomiendan 1 g cada 12 horas.

Penicilina G cristalina asociada a Clindamicina; Penicilina - Clindamicina - Amikacina; y Ceftazidima asociada a Clindamicina.

Niños

Clindamicina (30 a 40 mg/kg/dia) IV o IM. Ceftazidima (150 mg/kg/dosis) IV.

Amoxicilina asociado a ácido clavulanico de 40 a 50 mg/kg/día IV.

Penicilina G sódica cristalina, en pacientes menores de 27 kg de peso la dosis utilizada es de 50,000 UI/kg/día cada 6 horas por 7 a 10 días IV.

Ampicilina/sulbactam 650 mg via IV, cloxacilina 250 mg IV qid y metronidazol 80 mg via IV.

Otras alternativas: aminoglucósidos como gentamicina, oxacilina, cefazolina, cloranfenicol, estreptomicina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de las infecciones que afectan a los espacios faciales, como la angina de Ludwig, está indicado en las siguientes circunstancias:

1) Diagnóstico de celulitis en dos o más de los espacios faciales de cabeza y cuello.

2) Signos clínicos significativos de infección.

3) Infecciones en espacios que pueden comprometer la vía aérea o sean susceptibles de complicaciones.

La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría.

En abscesos pequeños la aspiración con aguja es una alternativa al drenaje quirúrgico con antibióticos.