OSTEOMIELITIS

La osteomielitis es la infección de huesos causada por organismos piogénicos.

La infección se produce cuando hay una alta inoculación de microorganismos, cuando hay un trauma que conduce a daño en los huesos o bien por la presencia de cuerpos extraños. Después de una fractura abierta, la incidencia de la osteomielitis puede ir del 2% al 16%, dependiendo del grado de traumatismo y el tipo de tratamiento administrado.

FACTORES PREDISPONENTES

-          Diabetes

-          Malnutrición

-          Drogadicción intravenosa

-          Desnutridos

ETIOLOGIA

En recién nacidos las bacterias que frecuentemente ocasionan las infecciones óseas son: Streptococcus agalactiae (estreptococo del Grupo B), Staphylococcus aureus y los bacilos entéricos aeróbicos. Excepcionalmente se han descrito infecciones por Staphylococcus epidermidis^.

En niños en edades superiores, el Staphylococcus aureus es el microorganismo más identificado, seguido por el Streptococcus pyogenes (Grupo A) y el Streptococcus pneumoniae. El Haemophilus influenzae tipo B ocasionalmente origina osteomielitis y más comúnmente produce artritis; sin embargo, con el advenimiento de la vacuna respectiva, tanto unas como las otras han disminuido ostensiblemente.

En adultos se han publicado casos ocasionados por mycobacterias atípicas que incluyen Mycobacterium avium.

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Las infecciones óseas se presentan por tres mecanismos: hematógeno (siguiendo a una bacteremia); por extensión de un foco infeccioso contiguo; o por inoculación directa del hueso a través de un trauma o intervención quirúrgica. En los niños muchas infecciones óseas son de origen hematógeno y comprometen la metáfisis de los huesos (tibia, fémur, húmero). La anatomía vascular de esta zona, arterias terminales, asas capilares y sinusoides venosos, condicionan el medio necesario para la propagación de émbolos infecciosos.

Se considera que un gran número de casos de osteomielitis ocurre como consecuencia de la extensión de un proceso infeccioso contiguo. Ésta se presenta más comúnmente en adultos. Aquí el mecanismo ocurre por la difusión directa del proceso (abscesos, trayectos fistulosos, etc). La osteomielitis es multifocal^.

En las osteomielitis que se presentan posterior a un trauma (fractura abierta) o intervención quirúrgica por isquemia y en el caso de trauma, la posible presencia de cuerpos extraños, aumentan la susceptibilidad del hueso a la invasión microbiana. Los fagocitos intentan contener la infección y en el proceso, liberan enzimas que destruyen el hueso. El pus que se forma en el sitio comprometido, penetra en los canales vasculares, aumentando la presión intraósea y deteriora el flujo de sangre; sino es tratada la infección se hace crónica. La necrosis isquémica del hueso resulta en la separación de fragmentos óseos sin vascularización.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Debemos considerar en la clínica, las osteomielitis de origen hematógena; las derivadas de infecciones de partes blandas y las que siguen a heridas o traumatismos.

Hematógena

Se observa más frecuentemente en niños de 3 a 15 años, tiene predilección por los huesos largos (tibia, fémur, húmero). Se inicia bruscamente con dolor local, fiebre y limitación del movimiento de la extremidad afectada^. Posteriormente se presenta hipersensibilidad, eritema e inflamación regional. Las articulaciones del miembro comprometido se mantienen en flexión. Se observa resistencia al movimiento pasivo. Los músculos vecinos al foco infeccioso se tornan espásticos.

La evolución subaguda de una osteomielitis hematógena ocurre en niños con tratamiento antimicrobiano incompleto. En estos casos los síntomas generales son escasos.

Se necesitan aproximadamente 10 días para la necrosis ósea; sin embargo, las radiografías no son útiles para detectar secuestros en este período. Las exacerbaciones recurrentes son características de estas osteomielitis de evolución crónica. La fístula entre el hueso y la piel drena material purulento y ocasionalmente piezas de hueso necrótico. Un aumento en el drenaje, dolor y aumento de la eritrosedimentación ocurre en las exacerbaciones. Las complicaciones incluyen fracturas patológicas y amiloidosis.

Las osteomielitis vertebrales hematógenas ocurren más comúnmente en adultos. Las bacterias se difunden a los cuerpos vertebrales y discos a través de las arterias espinales. Generalmente la infección tiene origen en el tracto urinario. La diabetes mellitus, hemodiálisis y el uso de drogas intravenosas aumentan el riesgo de la infección espinal. Las heridas penetrantes y los procedimientos quirúrgicos de la columna vertebral pueden causar osteomielitis no hematógena.

Los pacientes con osteomielitis vertebral refieren dolor en la nuca y espalda, algunos describen dolor torácico, abdominal o en los miembros (por irritación de raíz nerviosa).

Osteomielitis consecutivas a infecciones de partes blandas

Esta forma de presentación clínica aparece comúnmente después de una celulitis, de un absceso o de una artritis séptica mal tratada; ocurre comúnmente en adultos.

Frecuentemente el diagnóstico no se efectúa hasta que se vuelve crónica. El dolor, la fiebre y la inflamación debido a la osteomielitis aguda son atribuidas al proceso infeccioso de partes blandas.

Osteomielitis que siguen a heridas traumáticas

Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, tumefacción, dolor y limitación de movimientos. Los huesos más afectados son la tibia, el fémur y en menor grado los de los miembros superiores. Se presenta recurrencia de la infección en pacientes con fracturas y alteración del alineamiento de los segmentos fracturados. Se considera que el hueso se infecta entre el 1 y 2% de las intervenciones quirúrgicas músculo-esqueléticas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico temprano de osteomielitis aguda es absolutamente necesario ya que se impone el comienzo de una terapia antimicrobiana de urgencia, para prevenir la necrosis del hueso.

La evaluación comienza con una radiografía convencional, aunque, frecuentemente, élla no muestra anormalidades durante la fase temprana de la infección. De los 10 a 14 días de iniciada la enfermedad, se puede observar en la metáfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de descalcificación. Luego se aprecia una elevación del periostio. Eventualmente las trabéculas de la metáfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado.

Cuando la radiografía convencional no muestra alteraciones la gammagrafía ósea particularmente con tecnecio 99, es útil para establecer el diagnóstico. También se ha utilizado la gammagrafía con citrato de galio-67 y el indium 111. Este último es más específico de inflamación que los dos primeros.

El ultrasonido puede ser útil para detectar engrosamiento del periostio o colecciones subperiósticas, y determinar abscesos de tejidos blandos adyacentes al hueso.

La resonancia magnética es tan sensible como la gammagrafía. Ella permite poner en evidencia cambios en la médula ósea.

La resonancia magnética, nos suministra una mejor resolución anatómica de los abscesos epidurales y otros procesos de tejidos blandos y es el procedimiento por imágenes de elección para osteomielitis vertebrales. En resonancia magnética provee información detallada acerca de la actividad y extensión anatómica de la infección, pero no siempre permite distinguir osteomielitis de fracturas y tumores. Este procedimiento es particularmente útil en distinguir celulitis de osteomielitis en el pie diabético. Sin embargo no permite la diferencia entre infección y osteopatía neuropática.

La tomografía computarizada es más adecuada para detectar secuestros, trayectos y abscesos de tejidos blandos. La tomografía computada y el ultrasonido pueden ser útiles como guías para aspiraciones percutáneas, subperiósticas y secreciones de tejidos blandos. Secuencialmente, la gammagrafía (tecnecio, galium e indium) puede ser de ayuda para determinar si la infección es activa. También permiten distinguir entre infección y los cambios no inflamatorios de los huesos; estos métodos proveen buenos detalles anatómicos.

Otro aspecto a considerar en el diagnóstico de osteomielitis es la identificación del microorganismo que causa la infección. Para tal efecto se deben practicar coloración de Gram y cultivos para bacterias aerobias y anaerobias (antes de dar inicio a la terapia antimicrobiana).

Las muestras deben ser obtenidas de material aspirado del foco infeccioso. En caso de osteomielitis crónica conviene practicar cultivos especiales para mycobacterias, hongos y otros patógenos menos comunes.

Es conveniente la práctica del hemocultivo. En algunas personas es necesario para un diagnóstico definitivo efectuar estudios histopatológicos de una biopsia.

En los exámenes rutinarios de sangre se aprecia leucocitosis con desviación a la izquierda, aumento de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Celulitis.

- Histiocitosis.

- Escorbuto.

- Colagenosis.

- Neoplasias.

- Enfermedades metabólicas.

COMPLICACIONES

- La osteomielitis recurrente.

- La osteomielitis crónica.

- Amiloidosis.

- Cambios malignos.

- Deformidades ortopédicas permanentes.

- Impotencia funcional.

Con relación al pronóstico de la osteomielitis aguda es conveniente señalar que el mismo ha mejorado de manera significativa en los últimos años. El pronóstico depende de la edad del paciente, de la rapidez para establecer el diagnóstico y del comienzo precoz de un tratamiento adecuado. La mortalidad es baja.

TRATAMIENTO

La terapia antimicrobiana debe iniciarse precozmente, después de la obtención del material para cultivos. La elección inicial del antibiótico se debe basar en el resultado de la coloración de Gram, del material aspirado y en las consideraciones clínicas. El antimicrobiano seleccionado debe ser bactericida. Se debe emplear como mínimo por 4 semanas. Conviene iniciar la administración por vía endovenosa. En ciertas circunstancias se aconseja una combinación de antimicrobianos. Los esquemas terapéuticos se pueden modificar de acuerdo a la respuesta clínica, a la bacteria aislada y a su sensibilidad antimicrobiana.

La terapia específica se basa en la sensibilidad en vitro de los organismos aislados del hueso o de la sangre.

En niños se recomienda como tratamiento inicial (frecuentemente Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus y otros) cefuroxima 100-150 mg/kg/día, cada 8 horas, IV y oxacilina (150 mg/kg/día, cada 6 horas, IV. Alternativa: clindamicina (25-40 mg, cada 8 horas, IV)

En adultos se recomienda como tratamiento empírico:

1. Cuando el S. aureus es el microorganismo probable, la nafcilina u oxacilina 2-12 gr/día, c/4 horas, IV con o sin un aminoglicósido; vancomicina (1-2 gr/día, c/12 horas, IV) con o sin un aminoglicósido; clindamicina (1,8-2,7 gr/día, c/8 horas, IV) con o sin un aminoglicósido

2. Pacientes con hemoglobinopatías, la nafcilina u oxacilina más ampicilina y sulbactáin (4-8 gr/día, c/4 horas, IV). Alternativa: la nafcilina u oxacilina más cefotaxima (2-12 gr/día, c/24 horas, IV)

3. En el pie diabético: aminoglicósido más clindamicina, cefoxitina, imipenem, betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, penicilinas antipseudomonas o ceftazidima.

PREVENCIÓN

Consiste, básicamente, en el tratamiento adecuado de todos los procesos infecciosos, especialmente de la septicemia.

En la cirugía traumatológica, cuando es necesario emplear material extraño (prótesis u osteosíntesis), se recomienda la administración de antimicrobianos profilácticos, una hora antes y un día después del procedimiento.

Referencias:

- H Reyes R. P Navarro E. Jiménez L. H Reyes B. Osteomielitis: revisión y actualización.
Hospital Universitario de Caracas.RFM. 24(1). 2001

-Leotau Rodríguez M A. Villamizar H A. Osteomielitis: una revisión de la literatura. Universidad de Nariño. 1(12). 2010