GRANULOMA PIOGENO

Lesión benigna, que se produce por un crecimiento excesivo de tejido conectivo en piel y membranas mucosas.  A pesar de lo sugestivo del nombre, el exudado purulento no es la característica que destaca a esta lesión, siendo adjudicado el término en algún momento cuando se creyó que los crecimientos representaban una respuesta no específica de tejido de granulación a cualquier agente piogénico, sin embargo la palabra granuloma se ajusta bien, debido a que en la lesión existe abundante tejido de granulación.


El consenso general se inclina hoy en día, a clasificar al granuloma piogénico como una lesión reactiva, que resulta de injurias repetitivas, microtraumatismo e irritación local sobre piel o membranas mucosas. Como respuesta a estas injurias, los tejidos al cicatrizar, lo hacen de forma anormal formando excesivo tejido de granulación. Una gran mayoría de estos granulomas piogénicos intrabucales aparecen en la región anterior de la encía vestibular, lo que sugiere al cepillado dental como un factor capaz de ocasionar microtraumatismos repetitivos.

Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo y la pubertad han sido relacionados con estas lesiones, agregando así un factor endocrino como agente etiológico. Cuando se observan en el embarazo lesiones con características clínicas de granuloma piogénico, es común que se les designe con el nombre de granuloma gravídico o tumor del embarazo, aunque desde el punto de vista histológico estas lesiones son idénticas a las observadas en el hombre.

Durante el embarazo el incremento de los niveles de progesterona produce dilatación y proliferación de la microvasculatura gingival, como también la destrucción de mastocitos, produciendo liberación de sustancias vasoactivas dentro de los tejidos; estas reacciones se consideran que agravan cualquier cuadro inflamatorio inducido por placa.



Características clínicas y radiográficas:
El granuloma piogénico en sus estadíos tempranos puede presentarse como una pápula roja e indolora, que en pocos días o semanas se convierte en una masa tumoral exofítica sésil o pedunculada, con una superficie lobulada o corrugada y que suele estar acompañada de ulceración, sangramiento espontáneo y exudado minucioso. Su consistencia, color y tamaño varían en función de la data de la lesión; siendo generalmente friable y pudiendo llegar a ser firme y fibrosa en la medida que tiene mayor tiempo. En cuanto al color, depende de la vascularidad, así puede presentarse rosado, rojo intenso, púrpura o marrón, llegando alcanzar un promedio que oscila entre 20 y 30 mm. En los casos de larga data, en cavidad bucal, existe evidencia radiográfica de resorción ósea y radicular.





Características histológicas:
La apariencia histológica de la lesión muestra masas lobuladas de tejido hiperplásico de granulación. El epitelio que lo cubre, si está presente, es escamoso estratificado, por lo general muy delgado y atrófico, pero puede ser hiperplásico. Los aspectos más notables son la presencia de áreas circunscritas con proliferación endotelial y formación de espacios vasculares. Cuando las lesiones se encuentran ulceradas es común encontrar infiltrado inflamatorio compuesto por neutrofilos, polimorfonucleares, linfocitos y células plásmaticas. Se observan con frecuencia fascículos de colágeno, que se disponen a través de la masa del tejido. En lesiones de larga data se puede presentar obliteración gradual de los capilares, adquiriendo la lesión un aspecto más fibroso.

Diagnóstico:
El diagnóstico definitivo es confirmado por la biopsia y el examen histopatológico. Los siguientes datos son de ayuda para reconocer la etiología y guiar el diagnóstico de la lesión: el sexo, estado de gravidez, historia de trauma, toma de medicamentos, sintomatología, tiempo de evolución de la lesión, estado de salud general del paciente. Al examinar intrabucalmente la lesión se debe obtener información precisa de la ubicación y tamaño de la lesión, tamaño, base de implantación, superficie, consistencia y otros aspectos como el estado de salud periodontal y bucal en general, que incluye presencia de sacos, cálculo, restauraciones mal adaptadas y con bordes excedentes o filosos.

Estudios de ultraestructura han identificado en este tipo de lesiones la inclusión de partículas virales en fibroblastos, provocando degeneración de genes y como consecuencia la formación de un tipo de tejido muy rudimentario.

Estudios de inmunohistoitoquímica han servido para la identificación de factor de crecimiento de fibroblastos (bFGF) en lesiones que contienen tejido de granulación. Este factor fue observado en grandes cantidades en las células endoteliales, sugiriendo que este incremento promueve la proliferación excesiva de células endoteliales y por ende la malformación vascular.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico clínico diferencial intrabucal de la lesión puede hacerse con el granuloma periférico de células gigantes, hemangioma capilar, fibromas periféricos, linfangioma o sarcoma de Kaposi, entre otros.


Tratamiento
Este tipo de lesiones en boca dificulta la higiene bucal empeorando el cuadro inflamatorio, por tal motivo es necesario crear condiciones que favorezcan la cicatrización de cualquier terapia seleccionada, esto es especialmente cierto para aquellos pacientes con condiciones bucales deplorables. Se debe enseñar y reforzar las técnicas de enseñanza de higiene bucal, eliminar los irritantes locales hasta donde los márgenes de la lesión lo permita e indicar enjuagues de clorhexidina al 0.12 % dos semanas antes y una después de la remoción.

Para la remoción de estas lesiones se han propuesto diferentes formas de tratamiento, pero la excisión quirúrgica completa con bisturí sigue siendo el tratamiento de elección. Cuando las lesiones gingivales se eliminan, es preciso incluir por completo la base y los márgenes de la lesión, aunque muchas veces sea difícil de identificar. En el mismo acto se aprovecha de retirar cualquier factor irritante local tipo cálculo o corrección de algún borde excedente o filoso de alguna restauración.

El tratamiento quirúrgico.

Referencias:

Sanchez JG. Villarroel M. López J. Mata de Henning M. Granuloma Piogenico. Reporte de un caso. Acta Odontol Vene. Venezuela 38(2). 2000. Disponible en: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2000/2/granuloma__piogenico.asp